【摘要】 目的 探讨雾化吸入布地奈德治疗儿童肺炎支原体感染后慢性咳嗽的疗效及其对睡眠质量的改善情况。方法 将 ２０１６年 ６月至 １２月上海市同济医院（同济大学附属同济医院）收治的肺炎支原体感染后 慢性咳嗽患儿 １００例随机分为布地奈德组和阿奇霉素组。布地奈德组给予布地奈德雾化吸入治疗：１ｍｇ／次，２次／ｄ，连续 ３ｄ，３ｄ后为 １次／ｄ，共 ７ｄ；阿奇霉素组予阿奇霉素治疗：口服阿奇霉素 １０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），共 ３ｄ。对 ２组患儿进行疗效及夜间睡眠评分比较。结果 布地奈德组布地奈德治疗后第 ３、７、１４天咳嗽治愈率分别为 ８．０％（４／５０例）、３２．０％（１６／５０例）、３８．０％（１９／５０例），均显著高于阿奇霉素组［０（０／５０例）、４．０％（２／５０例）、６．０％（３／５０例）］，差异均有统计学意义（χ２＝４．１６７、１３．２７９、１４．９１８，均 Ｐ＜０．０５）；布地奈德组布地奈德治疗后第 ３、７、１４天咳嗽好转率分别为２８．０％（１４／５０例）、２８．０％（１４／５０例）、２６．０％（１３／５０例），均显著高于阿奇霉素组［１０．０％（５／５０例）、１０．０％（５／５０例）、８．０％（４／５０例）］，差异均有统计学意义（χ２ ＝５．２６３、５．２６３、５．７４１，均 Ｐ＜０．０５）。布地奈德组治疗后第 ３、７、１４天睡眠恢复正常的比率［８．０％（４／５０例）、３２．０％（１６／５０例）、４２．０％（２１／５０例）］及好转率［３０．０％（１５／５０例）、３０．０％（１５／５０例）、３０．０％（１５／５０例）］均显著高于阿奇霉素组［０（０／５０例）、４．０％（２／５０例）、６．０％（３／５０例），１２．０％（６／５０例）、１２．０％（６／５０例）、１０．０％（５／５０例）］，差异均有统计学意义（均 Ｐ＜０．０５）。结论 雾化吸入布地奈德可有效治疗儿童肺炎支原体感染后慢性咳嗽，并显著改善患儿的睡眠质量。肺炎支原体感染后慢性咳嗽可能与非特异性炎症所致呼吸道高反应性有关，治疗上应选择吸入激素治疗，而非继续抗感染治疗。 

【关键词】 布地奈德；慢性咳嗽；肺炎支原体；阿奇霉素；睡眠质量

慢性咳嗽是儿科一个常见的临床症状。一项基于专科门诊的多中心问卷调查显示：中国儿童慢性咳嗽病因构成比显示呼吸道感染后咳嗽是慢性咳嗽的三大病因之一，肺炎支原体（ＭＰ）感染后咳嗽在慢性咳嗽中占有较高的比率［１］ 。ＭＰ肺炎后慢性咳嗽究竟是感染继续存在引起的，还是呼吸道高反应性引起的，尚存在不同看法［２６］。前者需要继续抗感染治疗，后者应以吸入激素抗感染、降低呼吸道高反应性为主。为了阐明此问题，本研究将上海市同济医院（同济大学附属同济医院）诊治的 ＭＰ感染后慢性咳嗽患儿随机分为 ２组，分别采用糖皮质激素雾化吸入与大环内酯类抗感染药物治疗，对 ２组疗效进行比较，为 ＭＰ感染后慢性咳嗽选择正确的治疗提供依据。
１　资料与方法
１．１　一般资料 选择 ２０１６年 ６月至 １２月在上海市同济医院（同济大学附属同济医院）儿科就诊的 ＭＰ感染后慢性咳嗽患儿 １００例。其中男 ５１例，女 ４９例；年龄２～１２岁。
１．１．１　入选标准　ＭＰ感染后慢性咳嗽的诊断参考中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（２０１３年修订）［７］：（１）近期有明确的 ＭＰ肺炎病史；（２）咳嗽持续 ＞４周，呈刺激性干咳或伴少许白色黏痰；（３）胸部 Ｘ线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；（４）肺通气功能正常，或呈现一过性呼吸道高反应；（５）年龄 ２～１２岁；（６）入选患儿均经监护人知情同意，治疗方案获医院医学伦理委员会批准。
１．１．２　剔除标准 （１）既往有咳嗽变异性哮喘；（２）上呼吸道咳嗽综合征；（３）胃食管反流性咳嗽；（４）心因性咳嗽；（５）非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎；（６）变应性咳嗽；（７）药物诱发性咳嗽；（８）耳源性咳嗽；（９）结核、细菌感染等其他原因引起的慢性咳嗽。
１．１．３　ＭＰ感染诊断标准　ＭＰＩｇＭ抗体滴度≥１１６０，恢复期和急性期 ＭＰＩｇＭ或 ＭＰＩｇＧ抗体滴度呈 ４倍或 ４倍以上增高或减低时，可确诊为 ＭＰ感染［８］
。
１．２　治疗方法 依诊治时间顺序，按随机对照表随机分配入布地奈德组或阿奇霉素组，每组 ５０例。２组患儿在 ＭＰ感染急性期均曾予阿奇霉素［东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产，生产批号：１５０８１５；石药集团欧意药业有限公司生产，生产批号：０００１５０８２８；１０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）静脉治疗３ｄ，间断性口服１～２周］规范性治疗 ２～３周。阿奇霉素组：继续口服阿奇霉素治疗，１０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），连续３ｄ；布地奈德组予布地奈德（澳大利亚阿斯利康有限公司生产，生产批号：３２００２７）１ｍｇ，加９ｇ／Ｌ盐水 ２ｍＬ雾化吸入，２次／ｄ，连续 ３ｄ，第 ４天改为 １次／ｄ，至第 ７天。雾化治疗均用欧姆龙压缩雾化吸入机（型号 ＮＥ－Ｃ９００），患儿均用面罩雾化吸入，雾化后洗面漱口。


１．３　观察指标 治疗后第 ３、７、１４天通过门诊随访收集症状及体征资料，进行咳嗽疗效分析及夜间睡眠改善症状评分分析。记录患儿随访过程中恶心、呕吐、食欲减退、头痛乏力、面色潮红、心动过速、头晕、声音嘶哑等用药安全性指标。咳嗽评分标准：无症状为 ０分；轻度为 １分，临床表现为间断咳嗽，不影响日常生活和学习；中度为２分，临床表现介于轻度和重度之间；重度为 ３分，
临床表现为昼夜咳嗽频繁，影响睡眠［９１０］。夜间睡眠症状评分：０分为睡眠安稳；１分为偶有咳嗽但能安睡；２分为偶尔咳醒１、２次；３分为经常咳醒，入睡困难［９１０］
。
１．４　疗效判断 参考临床咳嗽症状评分［１１］ ，治疗后评 分 ０分为治愈；咳嗽症状评分较治疗前减少，但评分仍 ≥１分，且治疗前与治疗后评分差值 ＝２分者为显效；咳 嗽症状评分较治疗前减少，但评分仍≥１分，且治疗前与 治疗后评分差值 ＝１分者为好转；咳嗽症状评分无变化 或者升高者为无效；治愈、显效及好转病例合计为咳嗽 治疗有效病例。参考夜间睡眠症状评分，治疗后评分 ０分为睡眠改善恢复正常；夜间睡眠症状评分较治疗前 减少，但评分仍≥１分，且治疗前与治疗后评分差值 ＝ ２分者为睡眠改善显效；夜间睡眠症状评分较治疗前减 少，但评分仍≥１分，且治疗前与治疗后评分差值 ＝１分 者为好转；夜间睡眠症状评分无变化或者升高者为无 效；正常、显效及好转病例合计为睡眠改善有效病例。 １．５　统计学处理 采用 ＳＰＳＳ１６．０软件进行数据处理， 计量资料以ｘ珋±ｓ表示，正态分布资料组间比较采用两独 立样本 ｔ检验；非正态分布资料组间比较采用 Ｗｉｌｃｏｘｏｎ 秩和检验。计数资料以频数或百分比表示，组间比较采 用 χ ２检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２　结果
２．１　２组患儿治疗前一般情况比较 布地奈德组男 ２５ 例，女 ２５例；阿奇霉素组男 ２６例，女 ２４例；２组患儿例 数、性别构成、年龄构成、咳嗽症状评分、夜间睡眠症状 评分、白细胞计数、胸片治疗前比较（均提示为无异常或 为肺纹理增多）差异均无统计学意义（均 Ｐ＞０．０５）。 ２．２　２组患儿临床疗效比较 布地奈德组第 ３、７、１４天 治愈率均高于阿奇霉素组，差异均有统计学意义（均Ｐ＜ ０．０５）；布地奈德组第 ３、７天显效率均高于阿奇霉素组， 差异均有统计学意义（均 Ｐ＜０．０５）；布地奈德组第 ３、７、 １４天好转率均高于阿奇霉素组，差异均有统计学意义 （均 Ｐ＜０．０５），见表 １。 ２．３　２组患儿夜间睡眠症状评分比较 布地奈德组第 ３、７、１４天睡眠完全恢复正常率均高于阿奇霉素组，差异 均有统计学意义（均 Ｐ＜０．０５）；布地奈德组第 ３天睡眠 改善显效率高于阿奇霉素组，差异有统计学意义（Ｐ＜ ０．０５）；布地奈德组第３、７、１４天睡眠改善好转率均高于阿 奇霉素组，差异均有统计学意义（均 Ｐ＜０．０５），见表２。

２．４　不良反应 随访过程中未见恶心、呕吐、食欲减 退、头痛乏力、面色潮红、心动过速、头晕、声音嘶哑等不 良反应的发生。
３　讨论
ＭＰ感染可引起呼吸道高反应性和一定程度的慢性 炎性。ＭＰ感染后慢性咳嗽究竟是什么原因引起的尚存 在不一致的看法。不同的作用机制对于选择继续抗感 染治疗，或以吸入激素抗感染、降低呼吸道高反应性为 主的治疗方案十分重要。 本研究结果显示，雾化吸入布地奈德可明显缓解 ＭＰ感染后慢性咳嗽的症状，显著改善患儿夜间睡眠质 量，因此推测呼吸道非特异性炎症致呼吸道高反应性在 儿童 ＭＰ感染后慢性咳嗽中起重要作用。研究表明 ＭＰ 感染大鼠后，在感染后的不同时期，呼吸道均可呈现出 高反应状态［１２］
。一项在 ＭＰ肺炎感染 ３个月时进行肺 功能测定的研究显示，ＭＰ感染能够引起呼吸道高反 性［１３］ 。另外，研究显示布地奈德雾化吸入可有效治疗 婴幼儿 ＭＰ感染致慢性咳嗽，同时降低 ＭＰ再感染率，且 可降低外周血嗜酸粒细胞阳离子蛋白及白细胞介素 （ＩＬ）４水平［５］ 。本研究结果提示，ＭＰ感染后慢性咳嗽 可能与呼吸道非特异性炎症有关。吸入糖皮质激素抗 感染治疗具有降低呼吸道高反应性的作用，因此可应用 布地奈德雾化吸入减轻呼吸道炎症，降低呼吸道高反应 性，从而达到治疗目的。 大环内酯类抗生素是治疗 ＭＰ感染公认的有效药 物。但本研究显示阿奇霉素抗感染治疗组仅有 ２０．０％ 的患儿有效，相比糖皮质激素治疗组 ８０．０％的有效率明 显降低，提示 ＭＰ肺炎患儿经规范化抗感染治疗后，仅 少部分患儿慢性咳嗽与 ＭＰ重复感染、持续感染或继发 其他感染相关，大部分可能是呼吸道非特异性炎症致气 道高反应性起主导作用。有文献报道２３６例 ＭＰ肺炎患 儿，经阿奇霉素抗感染治疗肺部感染治愈后，由病原体引起呼吸道高反应性所致的慢性咳嗽，经加用抗生素和 多种止咳药疗效欠佳，如不及时有效地干预，日后发生 哮喘的机会将增加［１４］ ，本研究结果与之相似。因此，应 慎重使用阿奇霉素继续抗感染治疗 ＭＰ感染后慢性咳 嗽，避免抗生素的不合理应用。 因此，对于无明确 ＭＰ反复感染、持续感染或继发 其他感染证据的 ＭＰ感染后慢性咳嗽患儿，降低呼吸道 高反应性的非特异性抗感染治疗是首选方案。ＭＰ感染 后的呼吸道非特异性炎症是暂时性或是持久性，尚有待 进一步观察研究。

【作者：郑桂芬 乔晓红 卢双龙 卞竹利 耿锐】

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